日本離床研究会事務局
症例を紹介します。
知りたい内容に関して投稿していただけると、随時お答えしていきますので、お気軽に投稿ください。
では、はじめます。
症例：70歳
性別：男性
診断名：気管支喘息重責発作
既往歴：糖尿病
職業：自営業
※発症前までADL自立。仕事もしている。
現病歴：平成28年10月4日
呼吸苦を自覚、喘息発作を発症しA病院救急搬送、
意識レベル低下及び酸素化不良をみとめ人工呼吸器挿管管理。翌日より腎機能低下が顕著となった。
平成28年10月6日に人工透析管理可能なB病院へ転院。
２週間のICU管理中も人工呼吸管理～人工透析施行していたが、発症日不明の右運動野付近の脳梗塞（+）。
上記管理にて呼吸状態および腎機能も回復し10月21日に抜管したが、四肢麻痺様の症状（+）。
10月24日、継続した呼吸管理とリハビリテーション目的にA病院へ再転院。
現在Head Up 30度で管理されている。
設問１）上記症例に対しての介入・ケア初日に評価すべき項目を挙げてください。
No.98 2017/02/19(Sun) 18:42:34
> Re: 2月19日離床教育基礎プログラム「実践！早期離床」東京講演のケーススタディ / エルドレッド
症例に関して質問です。
現在管理されているHead Up 30度でのバイタルサイン(意識レベル・血圧・脈拍・呼吸数・体温)を知りたいです。
No.99 2017/02/19(Sun) 19:47:04
> ケーススタディ症例情報 / 日本離床研究会事務局
・呼吸機能
R/AにてSPO2：94％
呼吸回数：18回/分
・循環動態
BP122/79mmhg HR89拍/分 あきらかな不整脈なし
・意識レベル
JCS-1-2 会話可能だが辻褄合わない。
現病歴の説明なども回答不可
・体温
著変なし
No.100 2017/02/19(Sun) 21:38:13
> Re: 2月19日離床教育基礎プログラム「実践！早期離床」東京講演のケーススタディ / １期生‐ち
症例に関して。自身が考える評価項目。
バイタルサイン（血圧、脈拍、呼吸数、SPO2）、GCS、BRS－T、筋緊張、MMT（麻痺レベルによるが四肢・頚部）、座位（０度→３０度のバイタル変動）
修正、および追加あれば教えてください。
No.101 2017/02/19(Sun) 21:44:12
> Re: 2月19日離床教育基礎プログラム「実践！早期離床」東京講演のケーススタディ / 東京２期生―ま
質問です。
今回の症例は診断名が呼吸器疾患なので、呼吸機能について以下の追加情報があれば教えて下さい。
・呼吸苦の有無（R/AにてSPO2：94％、呼吸回数：18回/分での）
・呼吸音(副雑音の有無)
・痰の有無(痰があれば量とその性状も)
・吸気と呼気の時間比
・リトラクションの有無
No.102 2017/02/19(Sun) 22:26:45
> ケーススタディ症例情報2 / 日本離床研究会事務局
投稿ありがとうございます。
やはりバイタルサイン（血圧、脈拍、呼吸数、SPO2）は多くの方がはじめに気になるところですね。
情報についてはNo100の投稿をご覧ください。
・運動機能
MMT 右上下肢 ?Tレベル 左上下肢 ?Tレベル
上肢挙上：不可
お尻挙げ：不可
膝挙げ・膝伸ばし（臥位）：不可
BRS 左右 上・下肢・手指 stage?T～?U
・呼吸循環動態
ギャッジアップ０°～３０° 安定しています
No.103 2017/02/20(Mon) 12:49:53
> ケーススタディ症例情報3 / 日本離床研究会事務局
診断名を切り口に、症状を?W疑って"評価することも臨床で必要な視点と思います。
またこのような評価が「すっ」と出ってくると、普段から臨床で注目すべき着眼点に気を配って評価されているのかなと推察します。
呼吸動態について追記です。
・ギャッジアップ30°で、呼吸苦はありません。
・呼吸音、痰、吸気と呼気の時間比、リトラクションにつきましては通常と変わりありませんでした。
No.104 2017/02/20(Mon) 13:15:39
> Re: 2月19日離床教育基礎プログラム「実践！早期離床」東京講演のケーススタディ / 東京２期生です
これまでの症例に関する追加情報から、呼吸機能と循環機能は比較的良い状態にある方、という印象をうけます。この２つの機能に関する評価はこれまでの方が挙げたもので十分ととらえて良いのでしょうか？
既に出ている情報に関して、追加で気になる点は意識レベルがJCS?T-2であることです。今回の発症前までADLは自立しており、仕事もしていた方なので認知症の可能性は低いと考えます。この原因に繋がりそうな点として
・発症日不明の右運動野付近の脳梗塞
・服薬や点滴(鎮静作用など)
・脱水状態
・糖尿病関連(血糖値：高血糖or低血糖)
・せん妄
によるものがあるのではないかと考えました。上記に関して何か追加情報などありますでしょうか？
No.105 2017/02/20(Mon) 22:24:57
> ケーススタディ症例情報4 / 日本離床研究会事務局
おっしゃる通り、今回掲示した症例につきまして、呼吸循環機能の評価に対しては特に問題がないのではないかと捉えてください。
また挙げていただいた原因について、様々な要因を考慮しつつ、鋭い推察をされていると思います。
すべてにお答えするのが設問上はばかれるので、さしつかえがない範囲での情報を公開いたします。
・精神状態
ICU入院中は鎮静コントロールRASS-3程度で管理。
現在は0～+1
No.106 2017/02/21(Tue) 10:39:26
> 続・ケーススタディ設問 / 日本離床研究会事務局
皆さんからたくさんの評価を出していただき、意図をもって評価を挙げられている投稿が見受けられましたので設問2,3を公表いたします。
模範解答はありますが正解・不正解はないので、自由にお答えいただければと思います。
設問2
上記症例のケア・リハビリ初日～2日目程度、離床はどのフェィズまですすめるべきでしょうか。
設問3
症例は麻痺症状が認められるが、原因は脳梗塞由来以外に考えられますか。
No.107 2017/02/21(Tue) 10:57:07
> Re: 2月19日離床教育基礎プログラム「実践！早期離床」東京講演のケーススタディ / 東京２期生 ー副班
今回の症例について、バイタルサインにおいては、ヘッドアップでも変動を認めないため、段階的な離床は行えると考えました。しかし、現段階では、身体機能面の評価においても端保持は難しいと考えます。そのため、ベッドアップを60°、80°であれば進めていけるのではないなと考えました。
麻痺に関しては、右運動野に発症日が不明な右運動野付近の脳梗塞認めています。上記の問題であれば左側の運動麻痺が出るのは納得いきますが、両上下肢に運動麻痺が出ているのは合点がつきません。
経過の中で、人工呼吸器を装着した経緯がありますし、ICU-AWの診断にも当てはまる項目があります。上記の点を考慮すると、右運動野付近に伴う左上下肢の運動麻痺と両上下肢の運動麻痺が出現するICU-AWの二つが可能性として考えられるのではないかと感じました。
No.108 2017/02/21(Tue) 17:53:10
> Re: 2月19日離床教育基礎プログラム「実践！早期離床」東京講演のケーススタディ / 関東2期生 201711
設問が進んでしまいうまくまとめられていない状態ではありますが他にもいくつか質問させて頂きたいと思います．
?@離床の阻害因子7項目のうち「呼吸機能」，「循環機能」については特に問題ないとのお話でしたのでまだ特に情報が出ていない「疼痛」について開示できる情報があればお願い致します．
?A「発症不明の右運動野付近の脳梗塞」について，CTやMRIなど部位や梗塞巣の大きさが確認できる画像情報はありますでしょうか．
また発症日不明ということは少なくとも今回の入院中に起きた新規脳梗塞巣ではなく，ICUAWの診断との鑑別をするうえで「起因となる重症疾患と関連のない筋力低下の原因が除外される」と考えてよいでしょうか．
また今後離床を進めるにあたり，脳梗塞のリスクとしては比較的高い方という印象を持ったのですが，循環動態の所見ではあきらかな不整脈はないとの記載もあるので，あとはDVTについての評価の情報があれば教えて頂きたいと思います．
?B設問に対してではないのですが，症例の紹介の中でいくつか教えて頂きたい点があります．
治療の内容で薬剤の情報が無かったのですが，気管支喘息の急性増悪に対してステロイドを用いた治療が行われ，これにより副作用として人工透析が必要になるレベルの腎機能低下が引き起こされてしまったのでしょうか．また現在は腎機能は回復しているとの記載がありましたが，当初起きた腎機能低下により鎮静剤の薬効が効きすぎているということも考えられるものでしょうか．
ICUAWが引き起こされる原因としてもステロイドの影響は大きいとのことなので治療薬についても教えて頂けたらと思いました．
長文で分かりにくい質問になってしまって申し訳ありませんが御指導のほどよろしくお願いします．
No.109 2017/02/21(Tue) 21:33:07
> Re: 2月19日離床教育基礎プログラム「実践！早期離床」東京講演のケーススタディ / 東京2期生。
●設問２に関して
呼吸と循環はギャッジ３０°では安定しているので、段階的に離床を進めていきたいと考えます。初日にどのフェイズまで進めるかは、その時の反応をみていけるところまでいきたいです。
しかし、追加情報の運動機能から基本動作はほぼ全介助レベルかと思いますので、体格が大きい方であれば２人介助でリスク管理をして離床したいと思います。
また、離床する前に既存の情報に加えて、尿(量や色)や四肢の状態(肌の色、ハンカチーフサイン、浮腫[両側or片側])、Homans sign、Lowenberg sign、血糖値を確認したいと思います。
２週間以上臥床状態が続いているので、深部静脈血栓症のリスクや離床中に起立性低血圧が生じる可能性が高いと思われます。既往歴に糖尿病もあるので、血糖値によるリスクも捨てきれません。やみくもに離床を進めるのではなく、十分リスクに繋がりそうな情報を事前に確認して、いけるところまでいきたいと私は考えます。
設問２に関連しそうな以下の追加情報をお願いします。
【身長】【体重】【尿(量・色)】【四肢の状態(肌の色・ハンカチーフサイン・浮腫[両側or片側])】【Homans sign】【Lowenberg sign】【血糖値】
No.110 2017/02/21(Tue) 23:44:29
> ケーススタディ / 日本離床研究会事務局
〉東京２期生 ー副班
するどい考察を投稿いただきありがとうございます。
【設問2】
離床のフェイズにつきましては、循環呼吸動態が安定していますが、運動機能低下が認められます。いきなり端座位や車椅子座位はリスクを伴うため、段階的なヘッドアップ45°,60°,80°を行っていくことが望ましいといえるでしょう。
ただしICU入院中は鎮静管理されており、現在も意識レベル（JCS?T-2レベル）、せん妄の可能性も否定できないため、外界の刺激を意識的に取り入れる工夫を行いながら、離床を進めていくとよいかと思われます。
【設問3】
わかりやすい解釈をありがとうございます。
おっしゃる通り、左片麻痺は脳梗塞由来が考えられますが、右上下肢の麻痺様症状は、一般的に右運動野付近の脳梗塞から説明できません。
経過を踏まえて、右上下肢の著名な筋力低下はICU-AWと考えることができます。
No.111 2017/02/22(Wed) 13:22:16
> ケーススタディ / 日本離床研究事務局
〉関東2期生 201711
?@今まで症例の評価として挙げられていませんでした「疼痛」に関しては、「著変なし」です。
今回の症例で特に問題にならなかった「疼痛」ですが、離床の阻害因子として評価すべき項目といえます。痛みがあれば疼痛のアセスメントP（Provoking Factor：影響因子）Q（Quality：痛みの性質）R（Region＆Radiation：部位や放散の有無）S（Severity：痛みの程度）T(Time：痛みの経過）で問診をしていくことをお勧めします。また痛みの評価は鎮静薬、鎮痛薬の投与状況を踏まえて考慮すべき項目かと思います。
?A画像情報も今回担当講師より掲示されておりませんが、予後予測等を考慮するうえで必要な情報ですね。ご推察の通り、発症日不明ということから脳梗塞は今回の入院中に起きたものではないと考慮ください。したがってICU-AWの診断基準として、「筋力低下に関して他の原因が除外される」と考えると、考え方としては割とシンプルな症例ということになるかもしれません。
またDVTを示唆する情報はありませんでした。しかし実際の臨床では、緊急性が高くリスクがあれば評価すべき項目と思います。
下肢の腫脹、疼痛、発赤、Homans' sign,Lowenberg sign、血液データのD-dimerをアセスメントしましょう。疑いがあれば一時安静しエコー、CTを撮っていただくよう医師に依頼しましょう。D-dimerについては施設によって基準が異なりますが、5μg/ml以下なら歩行許可,2μg/mlなら外来での抗凝固療法が目安となります。
?B素晴らしい考察です。
薬剤の使用に関して情報はないのですが、背景を把握したうえで臨床推論ができていると思います。ICU-AWの危険因子はベッド上安静，全身性炎症，多臓器不全，筋不動化，高血糖，ステロイド，神経筋遮断薬投与と言われており、気管支喘息で使用されるステロイドの影響は十分考慮する必要があります。
また既往である糖尿病も危険因子に影響する可能性があり、インスリン強化療法がICU-AWの発症を予防するという文献もあります。したがって血糖コントロールができているかもポイントでした。
No.112 2017/02/22(Wed) 16:56:41
> ケーススタディ / 日本離床研究会事務局
〉 東京2期生。
●設問２に関して
そうですね。今回のケースでは段階的に離床を進め、必要に応じてバイタルサイン、フィジカルアセスメントをとっていきます。また、マンパワーが期待できるのであれば、万が一の状況も想定し、2人介助で臨む必要があるかと思います。先週の講座内容がしっかり踏襲されている良い回答かと思います。
また起立性低血圧が生じる可能性を加味していることもいい視点かと思います。起立性低血圧が示唆される所見を認めれば、足関節底背屈運動や深呼吸を行ってもらって、離床を進めると良いのではないかと推測が立ちます。そのほかにもDVTや低血糖・高血糖、脱水等、あらゆるリスクを考慮し「離床を進めないリスクと離床を進めるリスクを天秤にかけ、離床を進められるのであれば進める」という考え方は大切です。
追加情報で挙げていただいた【身長】【体重】【尿(量・色)】【四肢の状態(肌の色・ハンカチーフサイン・浮腫[両側or片側])】【Homans sign】【Lowenberg sign】【血糖値】については講師より掲示いただいた情報にはありませんでした。
評価を挙げた際に明確な答えがなくとも、評価を自ら挙げることは大切な作業と私自身思います。自分が真っ先に何に着目して（なぜこの評価を取りたいのか）、そして自身が見過ごしていることはなんなのかを自覚することができます。
自分自身の視点を大事にし、
そして投稿の数々から自身の考え方の幅を広げ、臨床全体を元気にしてくださいますと幸いです。
No.113 2017/02/22(Wed) 17:25:10
> ケーススタディ / 日本離床研究会事務局
皆様ケーススタディ討議の進行にご協力いただきありがとうございます。
初めての試みでしたが、スムーズに進行できたかと思います。
設問２リハビリテーション・ケア時の離床の進め方、設問３麻痺様症状につきましては投稿にもありました通り、皆様本筋をとらえた考察ができていたかと思います。
設問１評価につきましては大方の評価は出ており、またただ評価を挙げるだけだけでなく「なぜその評価が必要なのか」その裏付けをとる考え方も垣間見れました。
講師より頂いた評価情報でまだ公開していなかった情報がありましたので、最後に公表いたします。
・モチベーション
体位変換や四肢の他動運動には協力的。
医療職の介入にも意欲はある。
Hb9.1、ALB2.3、TP5.0
ケーススタディは一旦ここで終わりにしますが、最後の情報、または他の方の投稿から、また症例を見直してみるのも一つ、臨床での思考を深めるきっかけになるかと思います。
それでは皆さんの臨床がより素晴らしいものとなりますように。
お疲れ様でした。
No.114 2017/02/23(Thu) 13:48:51
