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引用
ＣＯＰＤの患者様についてです。現在、歩行練習まで実施しております。歩行時はＳＰＯ２は90％台で、低下は見られませんが、歩行後の休憩時にＳＰＯ２が80％台まで低下し、呼吸数の増加も見られてしまいます。相談したいことは２つあり、１つは、なぜ、運動中ではなく、運動後にＳＰＯ２が下がってしまうのかということ。２つめは、この場合、運動負荷は高いと考え、歩行距離を縮めて運動を行ったほうが良いかということです。ご意見よろしくお願いいたします。
No.76 2016/08/29(Mon) 23:35:03
> Re: COPDの患者様について / frisk
呼吸数増加は運動中の酸素需要に供給が追いつかないことによる無酸素運動となっているため、無酸素代謝で体が酸性になるためそれを排出する手段として代償的に二酸化炭素を排出するため呼吸数が増加することが考えられます。特にCOPD患者さんですと、肺気腫で肺がブヨブヨの気腫性に変化していて肺胞内の空気を入れ替え出来ない状態で普段でも溜まった空気を呼気を延長させて排出しています。呼吸数が増えることで一回換気量を低下させてしまい、酸素の取り込みが追いつかないのでspo2が低下します。また、健常者よりも呼吸自体にエネルギー代謝を必要とするため酸素需要が増すのでspo2が低下してしまう悪循環になるのだと思います。また、自律神経調節により、運動中は交感神経βにより血管拡張し、骨格筋への血流を増やし、気管支拡張にも働くが、運動後は交感神経αに切り替わるため、慢性気管支炎のCOPD患者さんは気管支収縮してゼエゼエと息切れをしてしまうのだと思います。またこの運動後の自律神経作用は小血管収縮を起こすため血流の速度増加がみられることで抹消での酸素供給が滞ることで運動後にspo2低下してしまうことも考えられるのではないでしょうか？低酸素になる原因は酸素需要に対する供給不足がまず考えられますので?@酸素需要に対して酸素供給を増やす?A酸素供給に応じた酸素需要に落とすです。息切れし、spo2が低下してしまうのは循環器への負担となり、そもそも低酸素状態は危険だと考えられます。運動時には酸素吸入を増やすか、息切れしない程度の運動負荷にするかではないでしょうか？ただし、酸素吸入を増やすには二型呼吸不全で二酸化炭素の貯留も考えられるため、医師との相談を十分に行ってからとして下さい。また、特に運動後に息切れがきついのでしたら、気管支拡張のための薬剤が適切なのかも検討する必要があるかもしれません。
No.78 2016/10/12(Wed) 14:18:45
matsumoto
老健入所中の92歳女性。強い変形性膝関節症があるも前傾姿勢を取り遠位監視でシルバーカー歩行を行っていたが転倒、左橈骨遠位端骨折を起こした。片手支持となり歩行困難、車椅子上で週2回の下肢運動、ADLの中でトイレ・移乗動作で起立・立位を介助で促すことはしていたが、DVT発症しエコー検査で左大腿静脈の完全閉塞疑い、左ひらめ静脈にも塞栓が見つかる。この時点でDダイマーは7.6。循環器科Dr.からは弾性ストッキングの着用と投薬の指示。大腿部周径差は3cm以上。現在、骨折部はギプス固定外れフリーだが荷重無しでの使用は可能、起立移乗動作は近位監視で可能、ストッパー付き車椅子で自力で不完全に操作し動いている状況。投薬後のDダイマーの経過を見る予定は入っておらず（当施設の方針で施設負担の医療費負担を抑えたい）投薬開始されたとは言えDダイマー値の経過不明で、現在、投薬後3週間は経過したが元のDダイマーが高値であったことから現在も肺血栓塞栓症のリスクが高いのでは？と懸念して積極的な起立練習を行っていないが負荷の考え方について、ご指導お願いします。左橈骨遠位端骨折は経過良く9月中旬には荷重可能の判断が出ると思われ、伝い歩きレベルの能力が残存していればこの時点でそのレベルの歩行練習を再開したのですが……。
No.75 2016/08/17(Wed) 19:23:38
> Re: DVT発症した利用者への対応 / rishouabc
施設によってはエコー検査やDダイマー値を経時的に測定してもらえない場合があり、離床をさせてよいのか？肺血栓塞栓症にならないか？など不安な状態で介入することはよくあると思います。今回の場合は、抗凝固療法が開始となって3週間が経過しているためDVTは安定していると判断し、離床を進めていっても良いのではないでしょうか。その際に注意することは、左下肢のDVT症状の増悪は無いかを確認することは勿論ですが、1番起こってはならない肺血栓塞栓症に中止しなければなりません。離床時には血圧やSpO2をモニタリングし、呼吸苦などが出現した場合はすぐに対応できるようにしましょう。
No.77 2016/09/22(Thu) 12:57:15
フォレフラ
大腸ガンで人工肛門造設した患者様です。既往に小児麻痺、脳梗塞、慢性心房細動、慢性腎臓病、高血圧、前立腺肥大があります。元々Afがありましたが、術前のHRのベースが80～100くらいでしたが、術後120～130、現在はギャッチアップ６０°以上になると瞬間的に170になることも多いです。ただ、血圧は低下せず、正常範囲内です。Dr．からは140以上が継続する場合は、ベッド上で、という指示です。術後貧血もあり、輸血し、Hbは依然として正常範囲にわずかに届かない程度です。炎症が落ち着き、食事が開始されれば、脈も落ち着くだろうというDr．の目論見でしたが、十二指腸潰瘍を発症し、さらに食事開始が遅れました。現在は、食事も開始されましたが、HRは変化ありません。また、深夜帯には時折、VT及びVFのショートランが見られております。自覚症状ないです。リハビリ時には見られておりません。術前から約１ヶ月以上ほぼベッドサイドです。やっと内科Dr．にコンサルが入り、とりあえず、βブロッカーが処方されたところで、変化を見ようというところですが、長期入院となっており、猶予はない状況です。まず、外科Dr．がなかなか循環状態に対して介入しなかった考えられる理由と、今後どのように進めていけばいいか、心電図として出ている波形、HRを考慮するととてもリスクを負うことが困難な状態です。どのように考えていけば良いか、教えてください。
No.73 2016/06/22(Wed) 23:28:40
> Re: リハビリ介入方法 / ijn0
こんにちは。私も現在ガン患者さんに関わっています。なかなか悩ましい症例ですね・・。Q：外科Dr．がなかなか循環状態に対して介入しなかった考えられる理由→術後数日ならば、HR上昇の原因として、手術侵襲による交感神経優位な状態である点や術後疼痛、リフィリング期を過ぎて尿量過多となり脱水傾向となっている点などが挙げられますよね。対処法とすれば鎮痛や輸液負荷などです。あくまで術後数日であるため、長く続くようならば当然内科医師にコンサルトが当然の流れだと思います。洞調律のままHRのみ上昇していれば、上記のような原因が考えられますが、もともとAfもあり今回不整も見られているため、何か別の原因があると考えるのが自然だと思います。ここは医師とリハの狭間で難しいところですね・・おそらく、循環動態は保たれている（血圧は正常）ため、緊急性はないというのが医師の考えだったのではないでしょうか。Q：今後どのように進めていけばいいか、心電図として出ている波形、HRを考慮するととてもリスクを負うことが困難な状態です。→離床が進まない弊害を考えると、医師と相談しリハビリを進めていったほうが良い気がします。リスクとしてHRが心配でしょうが、βブロッカーで現在落ち着いているでしょうし、不整脈もしっかりモニタリングを行ってリハ中のショートランなどなければ、その他のバイタル・自覚症状など注意しながら離床を進めてみてはいかがでしょうか。あくまでβブロッカーで落ち着いているため、やはりその原因が追求できれば、こちらとしては安心してリハビリ介入できますけどね。回答になっていますでしょうか。よろしくお願いします。
No.74 2016/06/25(Sat) 05:36:50
sasaki
間質性肺炎の患者さまを担当しているPTです。運動時や呼吸苦があった際の呼吸方法として口すぼめ呼吸は有効でしょうか？文献で色々調べてみましたが、いまひとつよく分かりませんでした。間質性肺炎患者のリハビリの呼吸指導についてご教授して頂ければ幸いです。
No.69 2016/06/14(Tue) 23:48:51
> Re: 間質性肺炎患者の呼吸指導について / 在在
sasaki様自分もPTです。宜しくお願いします。まず、間質性肺炎の方は、肺胞が硬くなるイメージがあります。（酸素が入っても膨らまない）→拘束性とも言います。 つまり、吸気時の問題。逆に良く耳にするCOPDは、肺胞が膨らみ過ぎて、縮まこまない状態。（酸素や二酸化炭素がパンパン）→閉塞性とも言います。 つまり、呼気（吸気も）の問題。後者は、口すぼめ呼吸で、呼気をしっかり出すことで、肺胞内から酸素・二酸化炭素が吐き出され、新鮮な酸素を取り込めるというメリットがあります。前者に対しても、口すぼめ呼吸の効果はありますが、肺胞が硬い→肺が硬い（胸郭硬い）→酸素がしっかり取り込めない→苦しい→呼吸筋頑張る→ 結論、硬いところを和らげるリラクゼーションが良いとも言われています。 また、呼吸筋頑張るの呼吸筋力トレーニング（吸気筋）も、 そして、酸素投与も大切だと思います。人にあったリハビリが一番ですし、継続できる指導を頑張りましょう。
No.70 2016/06/15(Wed) 22:41:15
nagato
難治性肺嚢腫、copdにて、LHOTの50代の患者様。感染症急性増悪を繰り返し、3週間前より、気管切開し、人工呼吸器管理。現病が小康状態との事で、DrよりONOFF法でのウィーニング指示あり。simv rr15 vt300 fio2:35 ps5 peep5設定。呼吸療法医学会のプロコトルを参考にＳＢＴ実施しましたが、呼吸数増加、換気量低下で、2回失敗しました。「ウィーニングなので、人工呼吸器のサポートを減らし、非生理的な呼吸器管理から離脱するべき」という意見と「ＳＢＴ失敗したので、wob軽減の為、呼吸器サポートを充実させる。栄養や不活性を改善し、再チャレンジ」と意見が、割れています。患者様の状況次第でしょうが、一般論として、どのように考えればよろしいでしょうか。ご教授頂ければ幸いです
No.64 2016/06/10(Fri) 11:24:51
> Re: ウィーニング / tino
nagato様初めましてtinoと申します。私は急性期総合病院に勤務しているPTでRSTにも所属しています。この症例はについて分かる範囲で私見を述べさせて頂きます。まずは、なぜウィーニングに失敗したのかを考える必要があります。原因として考えられるのは感染性急性増悪を繰り返し、人工呼吸器管理を3週間前から装着している事から?@肺が線維化してコンプライアンスが低下?A呼気筋力（腹筋群）の廃用性筋萎縮挙げられます。COPDの病態も重なり、呼気が十分に行えず、次の吸気が始まり、また呼気が...といった形で呼吸数上昇、一回換気量の低下に陥ったと思われます。対策として「ウィーニングなので、人工呼吸器のサポートを減らし、非生理的な呼吸器管理から 離脱するべき」「ＳＢＴ失敗したので、wob軽減の為、呼吸器サポートを充実させる。栄養や不活性 を改善し、再チャレンジ」の2点を挙げれらていますが、私としては両方を選択するのが良いかと思います。「wob軽減のため、無理なウィーニングは避け、夜間はsimvモードで管理。 日中はCPAPモードにして離床を図り、呼吸補助筋（特に呼気である腹筋）を強化 する。」SBT失敗による呼吸筋疲労は24時間以上経過しないと回復しないため、離床の介入時期も考える必要があると思われます。思いつくままに回答させていただきました。何かの参考になればと思います。宜しくお願い致します。
No.67 2016/06/12(Sun) 21:40:36
> Re: ウィーニング / nagato
tino様具体的かつ、丁寧に答えてくださりありがとうございます実践者の意見として、大変参考になりました。また機会があればよろしくお願い致します。
No.68 2016/06/14(Tue) 18:33:26
